Fiona Winserová-Rammová og hennes partner Daniel ønsket deres første datter, Aliona, velkommen på nyttårsdag 2020. Leger beordret Fiona til å fremkalle fødsel i den 41. uken av svangerskapet, rapporterte han.
På tilbakekallingsdagen, da hun fortsatt var hjemme, begynte hun å få anfall spontane sammentrekninger. Fertilitetsvurderingssenteret (MAC) ved Leeds General Infirmary rådet Fiona om at hun kunne bli hjemme. Sammentrekningene fortsatte imidlertid og Fiona sa at hun ringte MAC neste morgen for å fortelle dem at hun hadde lagt merke til utflod. Hun la til at hun var bekymret for babyens bevegelser og at vannet hennes kan ha gått i stykker. Hun uttalte imidlertid det på det tidspunktet fikk hun ikke tilbud om å komme til undersøkelserapporterte Yorkshire Live.
Dagen etter henne riene ble sterkere og hyppigere, det er derfor hun ble innlagt på sykehuset. Etter førstegangsvurdering og innleggelse på fødestua ble hun undersøkt på nytt og barnets hjertefrekvens ble kategorisert som å bruke en kardiotokograf (CTG). patologisk eller unormal. De fortsatte å overvåke, og kort tid etter ble pulsen hennes bedre – men forverret seg igjen i løpet av de siste fire timene med fødsel. 1. januar 2020 ble Aliona født i dårlig forfatning, hun kunne ikke gjenopplives og ble erklært død etter bare 27 minutter.
«I det øyeblikket vi ble fortalt at Aliona var død, vår verden har kollapset. Det som skulle være den lykkeligste dagen i våre liv, ble katastrofalt til den verste. Sykehuspersonalet hadde vår største tillit og respekt; aldri en gang trodde vi at vi måtte reise uten den lille jenta vår. Livet vårt er fullstendig ødelagt. Jeg våkner fortsatt hver morgen og tenker et sekund på at livet mitt er normalt før virkelighetens hammer slår inn. Jeg føler at en del av meg manglersa en knust Fiona.
Etter at datteren deres døde, tok Fiona (37) og ektemannen Daniel (40) kontakt med AvMA (Action against Medical Accidents, en britisk veldedighetsorganisasjon for pasientsikkerhet og rettferdighet) og ble henvist til eksperter på medisinsk feilbehandling hos Irwin Mitchell for å hjelpe dem med å finne svar og ga støtte under etterforskningsprosessen. Juridiske eksperter undersøker også omsorgen gitt til Fiona og Aliona av sykehuset.
Høringen fant sted ved Wakefield Crown Court i desember 2022. I februar 2023 konkluderte de med at det hadde vært «ved flere grove feil av den mest grunnleggende karakter som direkte bidro til Alionas død».
«Den 30. desember 2019 var det et spontant brudd på membraner med mekonium som krevde medisinsk vurdering, men barselpersonalet handlet ikke på denne informasjonen og innleggelse på sykehus og induksjon av fødsel ble forsinket,» sa rettsmedisiner Janine Wolstenholme.
Wolstenholme la til at etter at Fiona ble innlagt på sykehus, skjedde Alionas hjertespor «bekymrende og burde ha blitt fulgt av en medisinsk undersøkelse». Imidlertid «forsømmelse fra jordmødrenes side førte til en forsinkelse i eskaleringen og deretter til et alt for langvarig andre stadium av fødselen». Aliona ble født i en «dårlig tilstand» og henne «skader viste seg å være uforenlig med livet».
Fiona og Daniel ble angivelig gitt ingen eller tilstrekkelig informasjon om induksjon av fødsel og mulig intervensjon før 29. desember, som rettsmedisineren anså «ekstremt dårlig praksis» og «grov omsorgssvikt». Unnlatelse av å ta hensyn til barnets stigende hjertefrekvens og manglende registrering av «betydelig bekymringsfulle symptomer» var tilsvarende markert. I tillegg, hvis Alionas omsorg var som den «burde ha vært», senest kl. 23:30, «ville legene være klar over fremgangen eller mangelen på dette og fødselen ville ha blitt fremskyndet tidligere enn den var, og Aliona ville ikke ha døddda det skjedde».
Det kommer etter at sykehusorganisasjonen innrømmet gjennom NHS-resolusjonen at «unnlatelse av å sette pris på høyrisikonaturen til svangerskapet og unnlatelse av å gjenkjenne CTG-avvik over en lengre periode var ansvarlig for det dårlige resultatet». Det la hun til «tidligere intervensjon ville sannsynligvis ha resultert i en levende fødsel», og ba om unnskyldning for «mangelen på omsorg» Fiona og Aliona fikk.
Etter Alionas død startet Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) en etterforskning, som inkluderte utstedt flere sikkerhetsanbefalinger. Disse inkluderer sykehusorganisasjonen som sørger for at mødre tilbys «personlig vurdering» i tråd med lokale og nasjonale retningslinjer og «rettidig eskalering av bekymringer om fosterets hjertefrekvensovervåking». I tillegg, i den andre fasen av fødselen, når moren har høy risiko, bør det være det «vurder risiko og ledelsesbeslutninger bør gjøres i samarbeid med det obstetriske teamet», heter det i rapporten. De anbefaler også at det gjennomføres en løpende risikovurdering under fødselen, sammen med regelmessige kontroller.
Alionas foreldre sa også at de i dagene etter hennes død sykehuspersonalet sa at de ikke vet hvorfor babyen deres døde. Men under undersøkelsen innrømmet barselsjefen at personalet kjente til problemer med CTG-en hennes innen 24 timer, og unnlot å iverksette passende tiltak når det var nødvendig.
«Siden vi ble en del av sorgfellesskapet, har vi snakket med mange andre foreldre i Leeds som har gått gjennom lignende traumer og nød når de oppdager at de har mottatt dårlig eller utilstrekkelig omsorg. Det er virkelig forferdelig og mer må gjøres for å forhindre at det skjer igjen. Selv om vi ikke kan endre det som skjedde, håper jeg at vi ved å dele historien vår kan gi andre mulighet til å stille spørsmål ved deres omsorg eller søke en annen mening. Vi fortjente å bli informert om eventuelle bekymringer angående Alionas velferd og fremgang under fødselen, så jeg vil oppfordre andre kommende foreldre til å stole på instinktene sine og stille spørsmål ved alt de er usikre på, sa Fiona.
«Vi er ekstremt takknemlige overfor vårt juridiske team og rettsmedisineren for å lytte til oss og de bekreftet alt vi har sagt de siste tre årene. Dessverre vil ikke den vakre lille jenta vår gi den tilbake til oss, og det vil vi heller ikke vi vil fortsette å sørge over henne og livet vi var ment å leve,» la hun til.
«Noen av de anbefalte endringene virker som sunn fornuft og bare grunnleggende omsorg, og det tror vi burde vært introdusert for lenge siden. Fra den dagen av er vi ikke lenger de menneskene vi ønsker å være. Hele opplevelsen vår kunne og burde vært helt annerledes,» la Dan til.
«Dette er en utrolig tragisk sak, og jeg kondolerer Fiona og Daniel. Jeg vil igjen beklage at omsorgen som ble gitt ikke var på det nivået vi hadde forventet. Vi aksepterer rettsmedisinerens konklusjoner som kom fra etterforskningen tidligere i år. I 2020 identifiserte en uavhengig rapport fra Department of Health Care Safety Investigation syv anbefalinger som ble satt ut i livet. Disse leksjonene inkluderte endringer i hvordan vi vurderer og sjekker kommende mødre, prosessen med å eskalere bekymringer og sikre konsistens i omsorgen under alle omstendigheter,» sa Magnus Harrison, medisinsk sjef ved Leeds Teaching Hospitals NHS Trust.
