Akutt nyreskade representerer en akutt svekkelse av nyrefunksjonen. Det kan oppstå i løpet av ulike sykdommer eller tilstander og er preget av oligoanuri og en økt konsentrasjon av avfallsprodukter fra proteinmetabolisme i serumet, samt et brudd på vann-elektrolytt- og alkali-syrebalansen i kroppen.
I de fleste tilfeller er det reversibelt og nyrefunksjonen er fullstendig gjenopprettet. Den oligoanuriske formen fortsetter i fire stadier: initial, oligoanurisk, polyurisk og restorativ. Hos ca 1/3 av pasientene utvikles ikke oligoanuri og eneste symptom på akutt nyreskade er økningen i serumnivåene av urea og kreatinin – den s.k. Neo-oliguriske former.
Akutt nyreskade forekommer hos 1-5 % av alle pasienter som behandles på intensivavdelinger. Det kan oppstå både uavhengig og i løpet av polyorganisk mangel, behandles også hos omtrent 50 % av pasientene med septisk sjokk. Etiologi består av ulike prerenale, renale og postrenale årsaker.
Den største andelen faller på pre-renal årsaker – ca 60%. Blant de vanligste prerenale årsakene er hypovolemi med tap av et stort volum sirkulerende blod, som kan oppstå i løpet av kraftig blodtap, brannskader, traumer, dehydrering, pankreatitt. Hjerteetiologi med reduksjon i hjertevolum og hypotensive sjokktilstander på grunn av akutt eller sluttstadium kronisk hjertesvikt kan føre til tilstanden.
Vaskulære årsaker til obstruksjon inkluderer nyrearterie- eller venetrombose eller disseksjon av nyrekarene med påfølgende nyreinfarkt. Ved akutt nyreskade forårsaket av prerenale faktorer er ikke nyrenes glomeruli og tubuli skadet og fungerer normalt. Tap av nyrefunksjon skyldes nedsatt nyreperfusjon, på grunn av en forbigående tilstand av hypovolemi og omfordeling av blodstrømmen til vitale organer.
Perfusjonstrykket i nyrene er svært lavt ved hypotensive sjokktilstander, ved nedsatt autoregulering og vaskulær spasme, samt ved stenose og delvis obstruksjon av nyrekarene. Under påvirkning av de beskrevne prerenale faktorene frigjøres katekolaminer og antidiuretisk hormon. Som et resultat reduseres natriumutskillelsen og en liten mengde konsentrert urin skilles ut. Når den prerenale årsaken fjernes, gjenopprettes nyrefunksjonen raskt og fullstendig.
Den andre gruppen nyre faktorersom kan føre til at tilstanden inkluderer glomerulopatiertubulo-interstitielle sykdommer, giftig skade på nyreparenkymet. De vanligste giftstoffene inkluderer eksogene midler-tungmetaller, metylalkohol, endogene årsaker-paraproteiner ved myelom, urinsyre ved tumorlysesyndrom, tilstander med alvorlig hemolyse.
Nyrefaktorer er også påvirkningen av ulike medisiner. Så for eksempel akutt tubulær nekrose forekommer under virkningen av visse antibiotika – aminoglykosider, amfotericin B. Akutt interstitiell nefritt oppstår under behandling med penicilliner, NSAIDs, antiepileptika som fenytoin og karbamazepin. Nyreform refererer til skade på nyrestrukturene – glomeruli, tubuli og kar. Full gjenoppretting av nyrefunksjonen krever lengre tid og er ikke alltid mulig.
Postrenale faktorer, som er relevante inkluderer subvesikal obstruksjon forårsaket av f.eks. fra prostata karsinom eller ureterobstruksjon kl nyrestein sykdom, karsinom i blæren, som strekker seg til begge urinlederne. Ved obstruksjon øker det hydrostatiske trykket over obstruksjonsstedet, noe som på et tidspunkt utjevner filtreringstrykket og filtreringen stopper.
Den kliniske presentasjonen av pasienter i den innledende fasen av sykdommen styres av årsaken som førte til tilstanden. Under det oligoanuriske stadiet avtar den eller stopper urinproduksjonen og en tilstand av hyperhydrering oppstår. Mulige komplikasjoner av hyperhydrering inkluderer interstitiell lungetetthet, cerebralt ødem, anemi og trombotisk dysfunksjon.
Verdiene av urea, kreatinin og urinsyre øker og metabolsk acidose utvikles. Brudd på vann-elektrolyttbalansen er preget av hyperkalemi, hypermagnesemi. De kommer hjerterytmeforstyrrelser – AV-blokkering, QRS-kompleksutvidelse, ventrikulær takykardi, ventrikkelflimmer og hjertestans med ekstremt høye K+-verdier over 10 mmol/l. Dette stadiet varer i gjennomsnitt 10-20 dager.
I det polyuriske stadiet av sykdommen utskilles de utelukkende store mengder urin – 5 til 10 eller flere liter urin i løpet av 24 timer. Det varer ca 3-4 uker. Under utvinningsstadiet er det en langsom og vanligvis fullstendig gjenoppretting av nyrefunksjonen – verdiene av urea, kreatinin og vann-elektrolyttbalanse er normalisert.
Referanser:
Oppslagsbok for nefrologi – Prof. D. Nenov, MD
