Forholdene knyttet til forbigående tap av bevissthet, er en heterogen gruppe sykdommer som har ulike patofysiologiske mekanismer og prognose.
De viktigste diagnostiske testene som utføres etter en slik episode bør svare på spørsmålene – hva er årsaken til anfallet og hva er langtidsprognosen for pasienten?
For dette formålet brukes et sett med tester – laboratorietester, EKG, EEG, MR. Det er spesielt nyttig i klinisk praksis vippebordtesten (tilt-table test). Den utføres på sykehus og er spesielt nyttig for å reprodusere refleks (nevralt mediert) synkope. Positiv respons hos pasienter med neuralt mediert synkope er 61-69 %, og testens spesifisitet er høy (92-94 %).
Den mest brukte protokollen for å utføre testen innebærer å vippe bordet opp til 70° – en nesten vertikal kropps- og sengestilling. Selve forskningen foregår i to faser – en passiv ikke-medikamentell fase som varer i 20 minutter, etterfulgt av administrering av 300 μg-400 μg sublingualt nitroglyserin i det 20. minutt og ytterligere 20 minutter stående.
Den vanligste indikasjonen for gjennomføring tilt-table test er å bekrefte diagnoserefleksen synkope hos pasienter der denne diagnosen er mistenkt, men ikke bekreftet av den første evalueringen. Dette inkluderer tilfeller med en enkelt uforklarlig synkope i en høyrisiko-setting eller de med flere tilbakevendende episoder når en kardiovaskulær årsak er utelukket av minimun ekkokardiografi og Holter EKG.
Andre indikasjoner for å utføre en vippebordtest er å skille mellom reflekssynkope og ortostatisk hypotensjon, eller skille mellom ekte synkope og pasienter med epilepsi eller mistenkte psykiatriske problemer. Testen er ekstremt nyttig for å diagnostisere synkope i mer enn 50 % av tilfellene.
I henhold til induksjonen av synkope og blodtrykks- og hjertefrekvensresponsene, kan det være flere typer respons på vippebordtesten. På vasodepressor refleksiv synkope arterielt trykk faller til en systolisk verdi <60 mmHg, og hjertefrekvensen under synkope faller ikke med mer enn 10 % av toppverdien. Her skyldes bevissthetstap fra hypoperfusjon av hjernen på grunn av et fall i perifer vaskulær motstand og arterielt trykk.
Kardioinhiberende synkope uten asystoli registreres når hjertefrekvensen synker <40 slag/min i mer enn 10 sekunder, men det observeres ingen asystoli, som er definert som en hjertepause som varer >3 sekunder. I løpet av kardioinhibitorisk synkope faller blodtrykket før pulsen faller.
På kardioinhibitorisk synkope med asystoli en hjertepause >3 sek registreres, og reduksjonen i hjertefrekvensen går foran eller sammenfaller med reduksjonen i arterielt trykk. Ved kardioinhibitorisk synkope er synkope et resultat av en plutselig reduksjon i hjertevolum på grunn av ekstrem bradykardi eller asystoli i henhold til den kardioinhiberende varianten.
Ved blandet reflekssynkope er det en kombinasjon av begge mekanismene beskrevet ovenfor. Hjertefrekvensen synker under synkope, men når ikke <40 bpm, eller når <40 bpm i mindre enn 10 sek, med eller uten asystoli <3 sek. Blodtrykket faller før pulsen faller. I denne varianten skyldes anfallet samtidig et fall i perifer vaskulær motstand og lavt hjertevolum.
I tilfeller hvor ulike tilstander knyttet til ortostatisk hypotensjon (blodtrykksenking ved oppreisning) er definert, skilles flere typer reaksjoner. På klassisk ortostatisk hypotensjon en reduksjon i systolisk trykk ≥20 mmHg og diastolisk trykk ≥10 mmHg ble observert i løpet av de første 3 minuttene etter å ha stått på det skråstilte bordet. På sen (progressiv) ortostatisk hypotensjon det er en langsom og progressiv reduksjon i systolisk blodtrykk etter 3. minutt av stående.
Tilt-tabell-testen anses som negativ når synkope ikke er provosert, ortostatisk hypotensjon ikke induseres eller andre abnormiteter i vitale tegn ikke induseres. Svartypen på tilt-table test kan bestemme forskjellig atferd hos pasienter.
Hos de med vasodepressor og blandet synkope og de med ortostatisk hypotensjon er tilstanden mer godartet karakter. For denne pasientgruppen anbefaler vi å unngå provoserende faktorer og øke væskeinntaket. Det gis retningslinjer for bruk av fysiske manøvrer for mottrykk – i tilfeller der de føler prodromer av synkope å sette seg på huk for å øke blodstrømmen til hjertet og hjernen.
Hos pasienter med kardioinhibitorisk synkope, spesielt med asystoli, bør behovet for implantasjon av en permanent pacemaker vurderes nøye. I tilfeller hvor det registreres en betydelig asystolisk pause >6 sekunder, vil behov for implantasjon av antibradykardisk pacemaker er obligatorisk for å forhindre livstruende tilstander.
Referanser:
1. Journal of Cardiology Practice /Volum-13/, rolle-av-tilt-bord-testing-i-synkope-diagnose-og-behandling;
2. ESC 2018 anbefalinger for diagnose og behandling av synkope
